TR EN AR FA
 

Özel Sağlık Sigortalarında Teminat Kapsamı Dışında Kalan Haller ve Covid-19 Tedavisi için Yapılan Hastane Giderlerinin Karşılanması Sorunu

I. GENEL OLARAK

Sağlık Sigortaları, yürürlükteki mevzuat uyarınca Genel Sağlık Sigortası ve Özel Sağlık Sigortası olarak ikiye ayrılmaktadır. Genel sağlık sigortasına ilişkin hükümler 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile öngörülmüş olup, Özel Sağlık Sigortaları 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun (kısaca “TTK”) sağlık sigortasına ilişkin hükümleri ve ilgili mevzuat ile düzenlenmiştir.

Özel sağlık sigortaları, kamu sistemi tarafından kapsama dâhil edilmeyen maliyetlere karşı koruma sağlamakta ve sigortalıya tercih imkânı vermektedir. Özel sağlık sigortaları işlev yönünden iki bölümde düşünülebilir. Birinci işlev, zorunlu sağlık sigortasıyla kullanılan tamamlayıcı sağlık sigortasıdır (Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları); ikinci işlev ise zorunlu sağlık sigortası yerine geçen ikame edici özel sağlık sigortalarıdır (İhtiyari Özel Sağlık Sigortası ve Seyahat Sağlık Sigortası).[1]

Özel Sağlık Sigortaları, sigortalının hastalık veya kazalar nedeniyle oluşacak sağlık harcamalarını ve bunlardan kaynaklı riskleri önceden telafi etmeye yönelik hazırlanmış güvence teminatlarıdır. Oluşan riskler poliçede belirtilen genel ve özel şartlar dâhilinde, özel sağlık sigortası teminatları kapsamında karşılanır.

TTK’nın Sağlık Sigortalarını düzenleyen 1513. Maddesinde teminat kapsamında karşılanacak giderler öngörülmüştür. Bu madde uyarınca aşağıda sayılan masraflar Özel Sağlık Sigortalarının genel kapsamını oluşturmaktadır:

· Hastalık sonucu gerekli hâle gelen ilaç dâhil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanısına yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderleri

· Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderler,

· Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,

· Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası.

Kanunda sigortanın karşılayacağı tedavinin nerede ve kim tarafından yapılacağı açık olarak belirtilmemiş olsa da, bu hizmetin ancak hastaneler veya Bakanlık tarafından kabul gören ve gerekli ruhsata haiz muayenehane, ayakta teşhis ve tedavi merkezleri tarafından verilmesi gerektiği aşikârdır. Bir hekim tavsiyesi olmadan geleneksel tedavi yöntemleri ile tedavi olmaya çalışmak sigorta kapsamında olamaz. Ayrıca son yıllarda popülerliği artan biyoenenerji, hacamat gibi bilimselliği kanıtlanmamış yöntemler de tedavi kapsamına girmez. Bununla beraber, elbette sözleşme serbestisi kapsamında teminat altına alınacak durumlar ayrıca belirlenip genişletilebilir. Örneğin, belirli bir yaştan sonra sözleşme yapmama, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakmak mümkün olduğu gibi, refakatçi veya ambulans giderlerinin teminat kapsamına alınması da söz konusu olabilir.

Özel Sağlık Sigortası, poliçesinde belirtilen genel ve özel şartlar çerçevesinde sigortalının geçirdiği bir kaza veya yakalandığı bir hastalık sonucu gördüğü tedavinin giderlerini kural olarak tamamen karşılamayı hedeflemektedir. İşbu yazıda bu kuralın istisnaları olarak poliçeden doğan hakları daraltabilecek veya ortadan kaldırabilecek durumlar irdelenecektir.

II. BEYAN VE İHBAR YÜKÜMLÜLÜKLERİNİN İHLALİ NEDENİYLE TEMİNAT KAPSAMINDAN YARARLANILAMAMASI

A. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜNÜN İHLALİ

Türk Ticaret Kanunu’nun Sağlık Sigortası teminatlarını düzenleyen 1512. Maddesinde, “Sigortacı, hastalık sigortası ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâli için sigorta teminatı sağlar.” denilerek teminat kapsamının sigorta sözleşmesinin yapıldığı zamanı kapsayacağı öngörülmüştür. Keza özel sağlık sigortalarının amacı, kişilerin sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelebilecek riskleri teminat altına almaktır. Kişilerin sigorta başlangıç tarihinden önce var olan hastalıkları varsa bu durum teminat dışında bırakılmaktadır. Böylece riskin gerçekleşmesi durumunda sigortanın amaç ve görevi, sigortalının sigortalanmadan önceki haline kavuşturulması olacaktır.

Bu hüküm nedeniyle oluşabilecek problemlerin minimuma indirilmesi, ancak sigorta ettirenin kendi/lehtarı hakkındaki bilgileri sigortacıya eksiksiz biçimde vermesi ile mümkün olacaktır. Zira Sigortacı, sözleşmeye ilişkin koşulları ancak sigorta ettirenin sigorta konusuna ilişkin beyanları doğrultusunda belirleyebilir. Bu kapsamda sigorta ettirene kanun tarafından beyan yükümlülüğü yüklenerek sigortacıya, sigorta koşullarına ilişkin değerlendirme yaparak sözleşme yapıp yapmamaya ve sözleşme yapacak olursa hangi koşullarda yapacağına karar vermesi amaçlamaktadır.[2]

Genel olarak sigorta ettirenin beyan yükümlülüğü, Kanun’un 1435. maddesi hükmünce düzenlenmiştir: “Sigorta ettiren sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür.’’ Bu madde hükmüne paralel olarak, Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. Maddesinde de Özel Sağlık Sigortaları için beyan yükümlülüğü düzenlenmiştir: ‘‘Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür.’’ Burada kastedilen, sigorta ettirenin sigorta tarihinde bildiği tüm mevcut hastalık ve sağlık problemlerini veya yaşamında sağlık problemi oluşturabilecek yahut tedavinin seyrini etkileyebilecek etmenleri (sigara/alkol tüketimi gibi) hakkında sigortacıya bilgi vermesi gerektiğidir.

Aynı zamanda sigorta ettiren, sigorta sözleşmesi boyunca rizikoya etki edebilecek her türlü gelişmeyi sigortacıya bildirmek zorundadır. Sigorta sözleşmesi sürekli bir ilişkiyi gerektirdiğinden sözleşmenin yapılmasından sonra da sigorta ettirenin bildirim yükümlülüğü doğabilir. Özellikle sigorta süresi içerisinde rizikoyu ağırlaştıracak bir durumun ortaya çıkması halinde, sigorta ettiren bunu sigortacıya bildirmesi gerekir.(TTK m.1444)[3] Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda sözleşme süresince beyan yükümlülüğü düzenlenmiş (m. 7) ve sözleşmenin yapılması sırasında beyan edilen önemli hususların değişmesi halinde sekiz gün içerisinde sigortacıya bildirilmesi yükümlülüğü sigortalıya yüklenmiştir.

Bu hükümler kapsamında sigortacıya bildirilmesi gereken “önemli hususlar”ın sigorta ettirenin kusuru sonucu öğrenilememiş olması veya sigorta ettiren tarafından önemli sayılmaması durumu değiştirmez. Ancak TTK hükümlerine göre beyan yükümlülüğünü ihlal edilmesi nedeniyle meydana gelen değişiklik ile riziko arasında bağlantı (illiyet bağı) olması gerekmektedir. Eğer kasten/ihmalen bildirilmemiş olan önemli husus, riziko ve sigortacının sorumluluğu ile bağlantılı ise beyan yükümlülüğünün ihlali için öngörülmüş yaptırımlar gündeme gelecektir.

Sigorta ettirenin önemli hususları bildirim yükümlülüğünü kasten yerine getirmemesi veya kasten gerçeğe aykırı beyanda bulunması durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartları’na göre Sigortacı ihlali rizikonun gerçekleşmesinden önce öğrenmiş ise, değişikliğin meydana geldiği sigorta dönemine ait prime hak kazanarak sözleşmeden cayabilir. Eğer riziko gerçekleşmiş ise sigortacı tazminat ödemeyecektir.

Sigorta ettirenin kastı yoksa yani beyan yükümlülüğü ihmal ile ihlal edilmiş ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi feshedebilir veya feshetmeyip –ihmalin derecesine göre- prim farkı isteyebilir. Ancak sigortacının durumu öğrenmesinden önce veya fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde riziko gerçekleşmiş ise, ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oran dikkate alınarak tazminatta indirim yapılır.

B. İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜNÜN İHLALİ

TTK’nın riziko gerçekleştikten sonra bildirim yükümlülüğünü düzenleyen 1446. Maddesi uyarınca “Sigorta ettiren, rizikonun gerçekleştiğini öğrenince durumu gecikmeksizin sigortacıya bildirir.” Kanunun genel hükmüne paralel olarak, Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 9. Maddesine göre Sigorta ettiren, rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği tarihten itibaren durumu sekiz gün içinde yazı ile sigortacıya bildirmelidir. Sigorta ettiren, aynı zamanda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

Bu hükümlerin devamında, ihbar yükümlülüğünün ihlalinden dolayı yaptırım uygulanması için kusur şartı aranmıştır. Yani eğer sigorta ettirenin ihbar yükümlülüğünü yerine getirmemiş olması kendi kusurundan kaynaklanmıyorsa teminat kapsamını ve poliçeden doğan haklarını etkilemeyecektir. Ancak Sağlık Sigortası Genel Şartları’na göre sigorta ettiren bildirim yükümlülüğünü kasten yerine getirmemiş ise, poliçeden doğan hakları ortadan kalkacaktır.

Bununla beraber, bildirim yükümlülüğü sigorta ettirenin kasıt derecesinde olmayan ihmali kusuru sebebiyle yerine getirilmemiş ise (örneğin hastalığı öğrenmesine rağmen önemsememiş ve zamanında tedaviye başlamamış ise) ve bu süre içerisinde hastalık ağırlaşmış ise sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmayacaktır, dolayısıyla tazminatta indirim yoluna gidilir.

III. TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDA KALAN HASTALIKLAR

Özel Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 2 ve 3. Maddeleri ile bazı hâller sigorta teminatı dışında bırakılmıştır. Buna göre, aşağıdaki hâller nedeniyle oluşan sağlık ve tedavi giderleri nedeniyle sigortacının tazminat ödeme yükümlülüğü olmayacaktır:

· Savaş veya savaş niteliğindeki harekât, ihtilâl, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar

· Cürüm işlemek ve cürme teşebbüs

· Tehlikede bulunan kişileri ve mallan kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak biçimde hareket etmesi

· Deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması

· Esrar, eroin ve uyuşturucuların kullanımı,

· Nükleer rizikolar,

· Sigortalının intihara girişimi nedeniyle meydana gelebilecek hastalık ve yaralanma hâlleri

Bunların yanı sıra, bahsedildiği üzere sözleşme serbestisi kapsamında kanuna ve genel şartlara aykırı olmamak kaydıyla sözleşme ile bazı özel durumların sigorta teminatı dışında bırakılması da mümkündür. Nitekim uygulamada bu genel şartlara ek olarak sigorta özel şartlarında, diş implantı, obezite tedavisi, estetik ameliyat psikolojik danışma, tüp bebek, resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar gibi durumlar teminat dışında tutulmakta ve sigorta şirketleri tarafından karşılanmamaktadır.

IV. COVİD-19 TEDAVİ MASRAFLARININ TEMİNAT KAPSAMINDA KALIP KALMAYACAĞI SORUNU

İşbu makalenin yazım tarihi olan Nisan 2020 itibariyle ülkemiz ve dünya kapsamında olağan üstü duruma sebep olan ve oldukça geniş kitleleri etkilemiş olan Covid-19 Korona Virüsü, Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edildikten sonra bu hastalığın tedavisi kapsamında yapılan masrafların özel sağlık sigortalarının teminat kapsamına girip girmeyeceği sorusu ortaya çıkmıştır.

Öncelikle belirtmek gerekir ki; yukarıda değindiğimiz üzere uygulamada Özel Sağlık Sigortaları salgın hastalıkları teminat kapsamına almamaktadır. Özel Sağlık Sigortası poliçelerinin hemen hemen hepsinin özel şartlarında bulunan “Sağlık Bakanlığı tarafından resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar veya Dünya Sağlık Örgütü tarafından dünyanın herhangi bir yerinde faz 5 ve üzeri olarak ilan edilen salgın hastalıklara ait her türlü sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.” ibaresi, salgın hastalıkları poliçe teminatı dışında bırakmaktadır. Bu nedenle resmi kurumlar tarafından salgın hastalık olarak ilan edilmiş bir hastalıktan enfekte olduğu teşhis olunan bir bireyin özel bir sağlık kuruluşuna başvurmuş olması durumunda yapılacak tedavinin masrafları sigorta şirketlerince normal şartlar altında karşılanmamaktadır.

Ancak, kısa süre içerisinde dünyayı ve ülkemizi ele geçirmiş olan Korona Virüsü, günümüzde olağanüstü bir durum oluşturmuş ve her yönden özel uygulamalar gerektirmiştir. Gerçekten günden güne binlerce insana Covid-19 Pozitif teşhisi konulmakta olup ölümcül nitelikte olan bu hastalığın tedavisi opsiyonel olmaktan çıkmıştır. Bu kapsamda, her ne kadar 9 Nisan 2020 tarihine kadar özel sağlık kuruluşları dâhil olmak üzere tüm hastanelerde koronavirüs testleri ücretsiz olarak yapıldıysa da, tedavi ve hastaneye yatışın ücretli olması ve içinde bulunduğumuz dönemin ekonomik boyutu da dikkate alındığında koronavirüs tedavisinin sigorta kapsamında olup olmaması bir problem olarak ortaya çıkmıştır.

Birçok özel sigorta şirketi tarafından Covid-19 tedavisinin sigorta teminat kapsamına alınacağına dair yapılan jest açıklamalarının ardından, problemin kökten çözülmesi amacıyla Sağlık Bakanlığı tarafından 9 Nisan 2020 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile bazı düzenlemeler getirilmiştir. Bu tebliğ ile birlikte Korona Virüsü, Sağlık Uygulama Tebliği'nin(SUT) 1.7 maddesi bağlamında ‘’Acil Hal’’ kapsamına alınmış ve SUT’un "ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri" başlığı altındaki 1.9.3. maddesine "pandemi süresinde, pandemi olgularının tanı ve tedavileri" ibaresi eklenmiştir. Bu değişiklikler sayesinde Covid-19 nedeniyle özel sağlık kuruluşlarına başvuran vatandaşların hastanelere her ne sıfat adı altında olursa olsun herhangi bir ücret ödemeyeceği güvence altına alınmıştır.

9 Nisan 2020 tarihli Tebliğ ile yapılan bir diğer değişiklik ise, Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.1.2.B numaralı maddesinin birinci fıkrasının d bendine "Sağlık Bakanlığı tarafından pandemi süresince hastanelerce temin edileceği bildirilen pandemi tedavisine yönelik ilaçlar" ibaresi getirilmesidir. Bu değişiklik ile birlikte Covid-19 tedavisinde kullanılan ilaçlar SGK tarafından karşılanacak ilaçlar listesine alınarak vatandaşın üstünden bir yük daha kaldırılmıştır.


V. KAYNAKÇA

§ Cüneyt Süzel, 2018, Özel Sağlık Sigortası Sözleşmesinin Niteliği, Tarafları ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi

§ Didem Algantürk Light, 2011, Sigorta Sözleşmesi Süresi İçinde Sigorta Ettirenin Yükümlülükleri

§ Av Metin Polat, 01.02.2016, Sigorta Ettirenin Beyan Yükümlülüğü Nedir?

§ Prof. Dr. Emine Orhaner Sağlık Harcamalarının Finansmanında Özel Sağlık Sigortalarının Rolü

§ Mehmet Özdamar, Sigortacının Sözleşme Öncesi Aydınlatma Yükümlülüğü



[1]Prof. Dr. Emine Orhaner, Usaysad Derg, 2017; 3(3):398-412, Sağlık Harcamalarının Finansmanında Özel Sağlık Sigortalarının Rolü

[2] Mehmet Özdamar, Sigortacının Sözleşme Öncesi Aydınlatma Yükümlülüğü, 1. Baskı, Yetkin Yay., Ankara 2009, s. 83; Öner Şentepe, Trafik Sigortasında Sigorta Ettirenin Borç ve Yükümlülükleri

[3] Didem Algantürk Light, 2011, Sigorta Sözleşmesi Süresi İçinde Sigorta Ettirenin Yükümlülükleri


#covid-19
Yol Tarifi